豐順縣“11?12”一般安全生產(chǎn)事故調(diào)查報告
2023年11月12日，在豐順縣潭江鎮(zhèn)發(fā)生一起工人清除雜草時意外滑落事件，造成1人死亡。
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)，豐順縣人民政府迅速成立了以縣應急管理局局長為組長，由潭江鎮(zhèn)人民政府，縣總工會、公安局、人力資源社會保障局、林業(yè)局、應急管理局等單位人員組成事故調(diào)查組。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過事故現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、查閱資料、詢問有關(guān)人員，查明了事故發(fā)生原因、經(jīng)過、人員傷亡和財產(chǎn)損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對責任單位和有關(guān)責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、基本情況
（一）企業(yè)情況
1、梅州市國大林業(yè)開發(fā)有限責任公司，類型：有限責任公司（自然人投資或控股），法定代表人：劉永烹，經(jīng)營范圍：林木種植；林業(yè)投資開發(fā)；林業(yè)科技研發(fā)。注冊資本：人民幣壹拾萬元。注冊日期：2013年9月27日。經(jīng)營場所：豐順縣潭江鎮(zhèn)商業(yè)街聚福新村1棟105鋪。登記機關(guān)：豐順縣市場監(jiān)管管理局。統(tǒng)一社會信用代碼：9144142307952974XK。
2、豐順縣潭江鎮(zhèn)文清林業(yè)發(fā)展服務中心，類型：個體工商戶，經(jīng)營者：劉文清，經(jīng)營范圍：許可項目：木材采運。一般項目：食用農(nóng)產(chǎn)品初加工；食用農(nóng)產(chǎn)品零售肥料銷售；木材收購；木材銷售；木材加工；人造板銷售；城市綠化管理；建筑用木料及木材組件加工；建筑裝飾材料銷售；樹木種植經(jīng)營；食用菌種植；森林改造。組成形式：個人經(jīng)營。注冊日期：2022年9月21日。經(jīng)營場所：梅州市豐順縣潭江鎮(zhèn)潭江村轉(zhuǎn)水。登記機關(guān)：豐順縣潭江鎮(zhèn)人民政府。統(tǒng)一社會信用代碼：92441423MAC0112C84。
?。ǘ┤藛T情況
林地砍伐現(xiàn)場負責人姚史新，男，漢族，出生日期為1983年2月6日，住址：廣東省平遠縣大柘鎮(zhèn)嶺下村坑背。系梅州市國大林業(yè)開發(fā)有限責任公司潭江鎮(zhèn)大勝村林地樹木購買人李偉東的合伙人。
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梅州市國大林業(yè)開發(fā)有限責任公司向潭江鎮(zhèn)農(nóng)業(yè)農(nóng)村服務中心申請?zhí)督?zhèn)大勝村林木采伐許可，該部門于2023年6月8日審批《林木采伐許可證》（編號：44142301230608040），面積：34.8246公頃；2023年8月15日審批《林木采伐許可證》（編號：44142301230815160），面積：14.2161公頃。
2023年8月8日，梅州市國大林業(yè)開發(fā)有限責任公司與李偉東簽訂《林地活立木買賣合同》，將潭江鎮(zhèn)大勝村林地上的林木賣給李偉東，合同內(nèi)約定由李偉東負責聘請工人開展砍伐作業(yè)，并為工人購買保險，安全責任由李偉東負責。
2023年9月7日，李偉東的合伙人姚史新與豐順縣潭江鎮(zhèn)文清林業(yè)發(fā)展服務中心簽訂《林地砍伐工程承包合同》，將潭江鎮(zhèn)大勝村林地上的林木砍伐工程承包給豐順縣潭江鎮(zhèn)文清林業(yè)發(fā)展服務中心，合同約定工人保險和安全責任由豐順縣潭江鎮(zhèn)文清林業(yè)發(fā)展服務中心負責。
豐順縣潭江鎮(zhèn)文清林業(yè)發(fā)展服務中心將林地砍伐劃片區(qū)分包給各個工班負責實施，約定砍伐工錢按砍伐樹木重量計算，未簽訂相關(guān)協(xié)議，為工人購買團體人身意外傷害保險。
二、事故發(fā)生的經(jīng)過及應急處置情況
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2023年11月12日8時許，豐順縣潭江鎮(zhèn)文清林業(yè)發(fā)展服務中心工人張志干、汪立召、畢慶珍三人在潭江鎮(zhèn)大勝村茅坪一山上砍樹除草。9時許畢慶珍在清理雜草時不慎摔倒滑落，工友立刻撥打120急救電話，并把畢慶珍從山上運送至山腳路邊，畢慶珍經(jīng)豐順縣潭江鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護人員現(xiàn)場診斷已死亡。
（二）事故的應急處置情況
事故發(fā)生后，現(xiàn)場工人撥打120電話，潭江鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護人員趕到現(xiàn)場立刻對畢慶珍進行搶救。接到事故報告后，潭江鎮(zhèn)人民政府、潭江派出所等部門立即組織工作人員趕赴現(xiàn)場，開展應急處置和調(diào)查取證。
三、人員傷亡和經(jīng)濟損失
（一）人員傷亡情況
本次事故共造成1人死亡：
畢慶珍，女，河南省羅山縣定遠鄉(xiāng)朱莊村藕塘組人，身份證號413028196907095347。系豐順縣潭江鎮(zhèn)文清林業(yè)發(fā)展服務中心工人，在事故中死亡。雙方?jīng)]有簽訂相關(guān)協(xié)議，豐順縣潭江鎮(zhèn)文清林業(yè)發(fā)展服務中心為畢慶珍購買了團體人身意外傷害保險。
（二）經(jīng)濟損失情況
本次事故造成的直接經(jīng)濟損失共為2.7萬元。目前，豐順縣潭江鎮(zhèn)文清林業(yè)發(fā)展服務中心尚未與死者家屬達成賠償協(xié)議。
四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)
（一）直接原因
1、畢慶珍在未對作業(yè)環(huán)境進行風險評估、對周邊危險因素沒有認真分析判斷、未進行安全確認，安全防范措施不到位的情況下進行作業(yè)，從而高處滑落導致死亡，是造成事故發(fā)生的直接原因。
?。ǘ╅g接原因
1、姚史新未進行安全交底，以包代管，對作業(yè)現(xiàn)場可能存在危險因素估計不足，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。
2、豐順縣潭江鎮(zhèn)文清林業(yè)發(fā)展服務中心，對臨聘人員管理不到位，未嚴格落實上崗前安全生產(chǎn)教育培訓制度；對施工作業(yè)現(xiàn)場可能存在危險因素估計不足，沒在現(xiàn)場采取技術(shù)、管理防護措施，安全防范措施不足；對臨聘人員沒有進行作業(yè)風險告知。
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經(jīng)調(diào)查認定，2023年豐順縣潭江鎮(zhèn)“11?12”事故是一起一般安全生產(chǎn)責任事故。
五、 部門履職情況
（一）潭江鎮(zhèn)人民政府。領(lǐng)導班子對轄區(qū)的林木砍伐項目的安全工作，有召開會議進行研究，有工作布置，有帶隊檢查記錄，對轄區(qū)內(nèi)林木砍伐企業(yè)開展檢查整治，基本履職到位。
?。ǘ┴S順縣林業(yè)局。建立、健全部門負責制，領(lǐng)導班子成員有召開專題的安全工作研究會議，指導鄉(xiāng)鎮(zhèn)規(guī)范林地采伐許可審批，定期對采伐項目的完成情況進行檢查，強化林地作業(yè)的安全基礎(chǔ)，基本履職到位。
六、對有關(guān)責任單位、責任人員的處理建議
1、畢慶珍未對作業(yè)環(huán)境進行風險評估、對周邊危險因素沒有認真分析判斷、未進行安全確認，安全防范措施不到位的情況下進行了作業(yè)，從而導致高處滑落，應對本起事故負直接責任。鑒于其在本起事故中已死亡，建議免予追究其責任。
2、姚史新未進行安全交底，以包代管，對作業(yè)現(xiàn)場可能存在危險因素估計不足，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，建議由豐順縣應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條的規(guī)定對其進行處罰。
3、豐順縣潭江鎮(zhèn)文清林業(yè)發(fā)展服務中心對臨聘人員管理不到位，未嚴格落實上崗前安全生產(chǎn)教育培訓制度；對施工作業(yè)現(xiàn)場可能存在危險因素估計不足，沒在現(xiàn)場采取技術(shù)、管理防護措施，安全防范措施不足；對臨聘人員沒有進行作業(yè)風險告知，建議由豐順縣應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條的規(guī)定對其進行處罰。
4、梅州市國大林業(yè)開發(fā)有限責任公司，與李偉東簽訂協(xié)議，其中包含安全生產(chǎn)內(nèi)容，并對作業(yè)現(xiàn)場進行巡查、監(jiān)管，日常安全監(jiān)管臺賬比較完整，能夠落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，基本履職到位。
七、事故防范和整改措施
?。ㄒ唬┝帜静煞ジ飨嚓P(guān)單位要認真落實安全生產(chǎn)主體責任，加強施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)的監(jiān)管；嚴格遵守《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)，加強對生產(chǎn)施工現(xiàn)場的安全管理，加大對從業(yè)人員安全培訓教育力度，提高從業(yè)人員的安全防范意識，強化事故隱患排查及整改意識，及時消除生產(chǎn)安全隱患，做到防患于未然，防止類似事故發(fā)生。
（二）林業(yè)部門要深刻吸取本起事故教訓，要召開事故警示會，深入剖析事故原因，舉一反三，對國有林場、森林公園、林區(qū)電力設(shè)施、工程設(shè)施等重點區(qū)域，深入林區(qū)施工單位、進山作業(yè)人員等“動態(tài)”群體，實施“地毯式”隱患排查，全面防范化解林地作業(yè)安全風險。同時，要及時將事故通報所屬林業(yè)施工單位，敦促有關(guān)林業(yè)施工單位吸取經(jīng)驗教訓，加強管理，規(guī)范施工。
?。ㄈ└飨嚓P(guān)部門應以此為戒，要認真落實屬地管理原則，強化安全監(jiān)管，堅守安全生產(chǎn)“紅線”，認真落實安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責”要求，持續(xù)深入開展全面徹底的安全生產(chǎn)大檢查活動，有效防范事故發(fā)生，確保人民群眾生命財產(chǎn)安全。
(豐順縣應急管理局)
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